James Reason
1938–2024
Was passiert unter Druck
Fehler sind nie individuell. Sie entstehen in Systemen.
Wer Reason ist
Britischer Psychologe, der das Swiss Cheese Model entwickelte — die Erkenntnis, dass Katastrophen nie durch einen einzelnen Fehler entstehen, sondern durch das Zusammenwirken vieler kleiner Löcher in Sicherheitsschichten. Seine Arbeit revolutionierte die Luftfahrt, Medizin und Kernkraftwerksicherheit.
Was Reason HANERO gegeben hat
HANERO sucht nie den Schuldigen. Wir suchen die Löcher im System. Reasons Modell ist die Grundlage jeder Fehleranalyse in Fokus und Mandat.
Fäden im Teppich
James Reason → Amy Edmondson
Reason zeigt wie Fehler im System entstehen. Edmondson zeigt warum sie nicht gemeldet werden.
James Reason → Kurt Lewin
Reason zeigt die Systemlöcher. Lewin zeigt wie man das Feld verändert damit neue entstehen.
James Reason
James Reason — Was passiert unter Druck
KI-generiert. HANERO arbeitet offen mit KI. · Mehr Klartöne
Sie hören eine fiktive Unterhaltung. Ähnlichkeiten mit der echten Person sind möglich — und beabsichtigt.